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La Suisse reste l’un des pays qui accordent le plus de valeur à la sécurité et protection sociale, notamment au niveau de la caisse maladie. Il faut savoir que la souscription à une assurance maladie de base est obligatoire pour tout résident suisse pour leur sécurité propre et la prise en charge de leur famille. L’assurance maladie sociale est régie par le droit et la loi fédérale de l’état sur l’assurance maladie ou LAMal qui stipule que toute personne résidente sur le territoire, citoyen ou travailleur étranger, doit être obligatoirement prise en charge, avec la famille, contre les risques relatifs à la maladie ou à un accident en souscrivant à une caisse maladie. Mais il existe aussi des prestataires en assurance maladie privée et complémentaire dont la souscription reste facultative dont les système de HMO (health maintenance organization) . Nous allons voir ensemble les quelques généralités à savoir sur l’assurance maladie obligatoire en suisse, notamment au niveau de l’offre et des primes d’assurance maladie.

 

L’assurance santé sociale obligatoire ou LAMal, ses caractéristiques et son prix

Que vous soyez résidents, citoyens ou travailleur salarié étranger, la souscription et cotisations auprès d’une mutuelle santé sociale LAMal ou d’une HMO restent obligatoires. Il s’agit de l’assurance santé sociale de base qui s’applique à tous les résidents suisses, que vous soyez un citoyen ou travailleur étranger. Si vous venez donc d’immigrer dans le pays avec conjoint et enfant, vous aurez un délai de 3 mois maximum pour souscrire à cette assurance santé obligatoire, et apporter votre justificatif d’affiliation, comme la carte de la mutuelle santé, à une assurance maladie auprès de l’office de votre canton. La souscription à une assurance maladie complémentaire reste facultatif mais vous offre divers avantages à ne pas négliger.

L’assurance santé sociale de base couvre essentiellement les traitements liés à la santé, les médicaments et soins, et toute autre prise en charge relevant du domaine de la santé à travers le remboursement des factures sous présentation de sa carte mutuelle santé. Ces allocations incluent donc certainement le remboursement des frais médicaux, des médicaments et des traitements et soins à l’hôpital en cas d’accidents ou maladies graves. Il en est de même pour les frais de maternité et autres prestations tels que les vaccinations ou les soins à domicile, selon certaines conditions stipulées dans les contrats d’assurances maladie. En bref, tout ce qui pourrait assurer une protection et sécurité totale au niveau de votre santé et celle de la famille proche.

Toutefois, il faut savoir que le remboursement des traitements ou médicaments liés à la dentition, sauf cas exceptionnel, ne sont pas couverts par cette assurance santé sociale de base. De même, le remboursement des soins optiques est rarement prise en charge par ces types d’assurances. Il faudra souscrire à une offre d’assurance complémentaire pour bénéficier de ce type de remboursement et sécurité sociale.

En ce qui concerne le prix des assurances maladie, les couvertures sociales et allocations restent les mêmes, quelle que soit votre mutuelle ou caisse maladie. Vous aurez donc la possibilité de choisir la caisse maladie la moins coûteuse. Il n’y a que 3 paramètres à prendre en compte : la franchise annuelle, les primes d’assurance maladie et la quote-part, sachant que chacun de ses éléments reste intimement lié.

La franchise annuelle se définit tout simplement par le montant pris en charge par les assurés au niveau des dépenses de santé et soins pour l’année. Par exemple, si le montant total des frais ou du remboursement des soins suite à un incident relatif à la santé dépassait la franchise déterminée, ce sera aux assurés de combler la différence. Mais dans le cas où les frais de santé ne dépassent pas la franchise, la caisse maladie sociale procédera au remboursement de la totalité des frais. La hauteur de la franchise peut varier entre 500 et 2500 francs suisses pour un adulte et dépendra essentiellement du type de contrat et de l’offre. Le choix de la franchise reste un élément déterminant pour optimiser vos dépenses en assurances maladie. D’ailleurs, on retrouve le même système à l’étranger.

Pour ce qui est de la quote-part, il s’agit tout simplement d’une participation ou cotisations à l’ordre de 10 % par an, aux dépenses et soins de la caisse maladie, dont les assurés devront s’acquitter. Un système qui existe aussi à l’étranger.

Les primes d’assurances maladie varient selon la formule et l’offre d’assurance maladie choisie, en prenant compte de nombreux paramètres. La réduction ou l’augmentation de la prime varie selon l’offre de la caisse maladie et parfois du canton de résidence.

 

Les principaux éléments déterminant les primes d’assurance maladie

Le rôle principal des caisses maladie se résume par la vérification des factures liées aux dépenses des prestataires de santé telles que les médicaments, les soins, les hôpitaux ou les cabinets médicaux pour ensuite les payer, et procéder ainsi à leur remboursement. Les primes sur assurance maladie varient selon quelques paramètres qu’il faut avant tout prendre en compte. Parmi ses paramètres, nous pouvons compter :

  • Le lieu de domiciliation, de travail, ou canton de résidence. À savoir qu’en générale, les primes d’assurance maladie semblent plus élevées et moins sujettes à la réduction dans les grandes villes que dans les petits villages ou à la campagne.
  • L’âge de l’assurée. Effectivement, certaines caisses d’assurance maladie varient leurs primes en fonction du fait que la personne assurée ait atteint l’âge adulte ou pas ou d’une manière générale, soit âgée. Mais pour bénéficier d’une réduction, tout dépend de la situation.
  • Le choix de la franchise, dans la mesure où plus la franchise s’avère élevée, plus les primes d’assurance auront tendance à se réduire. Il reste donc très important de choisir adéquatement sa franchise selon les frais et soins médicaux prévisionnels que vous aurez établis pour vous et votre famille. Sur ce point-là, il reste fortement conseiller d’en parler avec un expert dans le domaine pour optimiser au mieux vos conditions en tant qu’assuré. Pour faire simple, si vous pensez que vos frais médicaux ne seront pas trop élevés au cours de l’année, il sera plus judicieux de choisir une franchise élevée et vice-versa, sachant que le choix d’une franchise élevée vous permettra de réduire vos coûts. Toutefois, il faut garder à l’esprit que si vous choisissez une franchise élevée, il faudra disposer d’un certain montant qui permettra de la couvrir en cas de nécessité avec la quote-part.
  • Et enfin, la liberté de choisir son médecin. En cas de problème, il se pourrait que l’assuré soit obligé de consulter un médecin de référence ou assigné, mais l’option de choisir son médecin reste possible. Ce facteur de liberté influencera la valeur des primes d’assurance maladie.

 

La variation des primes et les possibilités de changer de caisse maladie

Il faut préciser que malgré l’obligation de souscrire à une assurance maladie de base, le régime suisse permet tout de même à ses résidents de choisir librement sa caisse maladie parmi celles qui se trouvent en suisse. Et par ailleurs, ces derniers sont obligés d’accepter toute nouvelle souscription, quels que soient la situation, les conditions et état de santé, le travail et l’âge des nouveaux assurés.

En ce qui concerne la variation des primes au sein d’un prestataire en assurance maladie, le changement du montant des primes s’applique chaque 1er janvier. L’assureur ou la caisse maladie se trouve dans l’obligation de communiquer le montant de sa nouvelle prime d’assurance maladie au courant du mois d’octobre précédent, sous l’approbation de l’Office fédéral de la santé publique. Ceci permet ainsi aux assurés de s’y préparer et de changer, s’il le souhaite, de caisse maladie sous préavis d’un mois, c’est son droit. Les assurés auront donc jusqu’au 30 novembre pour soumettre leur demande de mutation vers une autre caisse maladie, avec une preuve de souscription auprès d’une autre assurance ou caisse maladie à l’appui.